Juurisyyanalyysin monet kasvot

Juurisyyt ja juurisyyanalyysi ovat esillä mediassa lähes päivittäin, mutta mitä termeillä tarkoitetaan? Missä tilanteessa analyysissä on järkeä, milloin kyse on enemmänkin tuuleen huutamisesta? Miten juurisyyanalyysiä kannattaa lähestyä?

Juurisyy = Root Cause
Juurisyyanalyysi = Root Cause Analysis (RCA)

Systeemin ymmärtäminen

Kerrataan aluksi aikaisemmissa artikkeleissani (Tolkun tekeminen maailmasta, osa 1 ja Tolkun tekeminen maailmasta, osa 2) käsittelemäni Cynefin viitekehyksen perusteet. Cynefin luokittelee systeemit (järjestelmät) karkeimmalla tasollaan kolmeen kategoriaan: Kaoottiseen (Chaotic), kompleksiseen (Complex) ja järjestykseen (Ordered). 

Kaoottinen systeemi on jatkuvassa muutostilassa, ja tilanteen stabilointi on tarpeen (eli pääsy pois kaoottisesta tilanteesta). Syy-seuraussuhteita ei ole aikaa miettiä. Tee jotain ➜ havainnoi mitä tapahtui ➜ toimi havainnon mukaisesti

Kompleksisessa systeemissä systeemin ymmärtäminen lähtee liikkeelle sen kanssa vuorovaikuttamisesta. Tee koe ➜ havainnoi mitä tapahtui ➜ toimi havainnon mukaisesti. Kompleksisessa systeemissä tapahtumat ovat kietoutuneet toisiinsa monella tasolla, voitaneen puhua asioiden välisistä keskinäisriippuvuuksista. Selkeää lineaarista ja konkreettista syy-seuraussuhdetta ei ole olemassa.

Järjestäytyneessä systeemissä syy-seuraussuhteet ovat joko kaikille selviä tai ne on mahdollista selvittää analyysin avulla. Järjestäytynyt systeemi voidaan vielä jakaa selkeään (Clear) ja monimutkaiseen (Complicated). Selkeässä systeemissä toimintatapa on havainnoida systeemiä ➜ luokitella havainnot ➜ toimia luokittelun mukaisesti. Monimutkaisen systeemin tilanteessa yksinkertainen kategorisointi ei toimi vaan pitää havainnoida systeemiä ➜ analysoida havainnot ➜ toimia analyysin perusteella.

Cynefin viitekehyksen yksi pääviesteistä on se, ettei yleispäteviä hopealuoteja ole olemassa, mutta monet menetelmät ovat hyödyllisiä tietyssä ympäristössä. Viitekehyksen näkökulmasta selkeimmät sovelluskohteet juurisyyanalyysille ovat järjestäytyneissä systeemeissä, kompleksisissa systeemeissä juurisyyn selvittäminen on vaikeaa ja käytännössä jopa mahdotonta ja kaoottisissa systeemeissä ei ole aikaa selvitykselle, jos halutaan säilyä hengissä. Eli tunne systeemisi ja valitse käytetty lähestymistapa sen mukaan!

Juurisyy ja sen analyysi

Mikä tämä juurisyy sitten on? Puhutaan valtion velan juurisyistä ja ihmisten kokeman turvattomuuden juurisyystä. Terminä juurisyy viittaa jonkun näkemämme ilmiön tai ongelman syynä olevaan tekijään. Jos ajattelemme pihakivetyksen raossa kasvavaa rikkaruohoa ongelmana, ovat rikkaruohon maan alla kasvavat juuret näkemämme maan päällisen osan syy, juurisyy. Pelkkä näkyvän osan poistaminen ei ratkaise ongelmaa (kuin korkeintaan hetkellisesti), vaan toimenpiteet pitäisi kohdistaa juuriin.

Juurisyylle ja juurisyyanalyysille on olemassa monia hieman toisistaan eroavia määritelmiä. ASQ (American Society for Quality) määrittelee juurisyyn tekijäksi, joka aiheutti epäyhdenmukaisuuden/virheen/poikkeaman/ongelman ja joka pitäisi poistaa korjaavan toimenpiteen avulla tai prosessia parantamalla. Juurisyy on ydintekijä, korkeimman tason tekijä, joka laittaa koko syy-seurausketjun liikkeelle. Ketjun, joka lopulta aiheuttaa ongelman. ASQ:n määritelmän mukaan juurisyyanalyysi on kattotermi, joka kuvaa laajan kokoelman menetelmiä ja työkaluja, joita käytetään ongelman syiden selvittämiseen. ASQ antaa juurisyyanalyysille myös tarkemman määritelmän: menetelmä ongelman syiden selvittämiselle, ongelman ratkaisemiselle ja ongelman uudelleen esiintymisen estämiselle.

RCA-standardi

Suomessakin kansalliseksi standardiksi vahvistettu Root cause analysis (RCA) SFS-EN 62740:2015 määrittelee juurisyyksi analyysin kannalta merkitykselliseksi tekijäksi, jolla ei ole edeltäjää. Ja juurisyyanalyysiksi systemaattisen prosessin, joka tunnistaa tietyn tapahtuman syyt. Standardi ei rajoita juurisyyanalyysiä pelkästään ongelmatilanteisiin, analyysin käynnistävä tapahtuma voi olla positiivinen tai negatiivinen.

Standardin mukaan systemaattisen juurisyyanalyysiprosessin tuloksena saatetaan löytää:

A. Yksittäinen juurisyy
B. Useita juurisyitä, joista yhdenkin poistaminen estää mielenkiintomme kohteena olevan tapahtuman tapahtumisen
C. Juurisyitä, jotka vaikuttavat kohdetapahtumaan. Yksittäisen syyn poistaminen muuttaa tapahtuman todennäköisyyttä, mutta ei välttämästä estä tapahtumista kokonaan

Eero esitteli artikkelissaan (Juurisyyanalyysi vai pinnallinen syyanalyysi?) standardin ehdottaman juurisyyanalyysiprosessin, tutkitaanpa sen viittä askelta hieman tarkemmin.

Askel 1: Aloitus

Ensimmäinen askel tarkoittaa juurisyyanalyysin aloittamista, eli onko järkee vai ei. Jos analyysi päätetään aloittaa, määritellään analyysin tarkoitus ja laajuus, sekä tarvittava tiimi ja resurssit.

Tyypillisesti juurisyyanalyysin aloittaminen vaatii tiettyjen kriteerien täyttymistä, nämä voivat sisältää esimerkiksi:

• Yksittäinen tapahtuma, jolla on suuri vaikutus
• Useita samankaltaisia ei toivottuja tapahtumia
• Jonkin ominaisuuden tai parametrin siirtyminen toleranssin ulkopuolelle
• Kriittisten laitteiden tai toimintojen vikaantuminen, riippumatta vaikutuksesta

Askel 2: Faktojen kerääminen

Toisen askeleen tarkoitus on valmistautua analyysiin keräämällä siinä tarvittavat faktat/tieto/data. Tuloksena on tieto ja ymmärrys (sekä todistusaineisto) seuraavista:

• Mitä tapahtui, sisältäen tapahtumaan johtaneet olosuhteet
• Tapahtumaan johtaneiden vaiheiden aikajärjestys
• Tapahtumapaikka
• Tapahtumaan liittyneiden ihmisten tekemiset
• Mitä piti tapahtua, jotta kävi niin kuin kävi
• Tapahtuman seuraukset

Askel 3: Analyysi

Kun on selvillä mitä tapahtui, missä ja milloin tapahtui ja ketkä olivat mukana pitää selvittää miten ja miksi tapahtui. Askeleen tarkoituksena on ymmärtää meitä kiinnostava tapahtuma ja sen syyt. Analyysi on tyypillisesti tiimityötä, ei yksilösuoritus. Tyypillisesti syiden analyysi ottaa huomioon:

• Miten tapahtuma tapahtui, eli mikä on siihen johtanut fyysinen, kemiallinen, psykologinen tai looginen prosessi
• Tapahtuman tapahtumisen kannalta tarpeelliset sitä edeltävät vaiheet
• Suhteet ja riippuvuudet syiden välillä, sisältäen tiedon miten syyt yhdistyivät ja aiheuttivat tapahtuman
• Organisatoriset, johtamiseen liittyvät ja inhimilliset tekijät, jotka vaikuttivat tapahtumaan
• Vallitsevat olosuhteet, joilla saattoi olla vaikutusta tapahtumaan, mutta jotka eivät suoranaisesti aiheuttaneet sitä

Askel 4: Validointi / vahvistus

Datan ja analyysin kyvykkyyttä on mietitty jo aikaisemmilla askeleilla, tämän askeleen tarkoitus on testata ovatko analyysissä löydetyt syyt perusteltuja. Joissain tilanteissa löydettyä syytä on mahdollista testata, eli seuraako syystä tapahtuma. Tilastollisia menetelmiä kannattaa hyväksikäyttää näiden ns. syyhypoteesien testaamisessa.

Askel 5: Tulosten esittäminen

Analyysin tulos riippuu sen tarkoituksesta. Esimerkiksi, jos analyysin tarkoitus on löytää toimenpiteet, jotka yhdessä estävät samankaltaisen tapahtuman tapahtumisen uudestaan, analyysin tuloksen pitäisi määritellä syy-seurausketjun katkaisemisen vaatimat toimenpiteet ja estävät tapahtuman.

Juurisyyanalyysin eri muotoja

Standardin esittämät viisi askelta on mahdollista pilkkoa pienempiin palasiin ja monesti näin tehdäänkin. Alla esiteltynä QKK:n juurisyyanalyysikoulutuksessa käytettävä 10-portainen malli.

Riippumatta siitä, käytetäänkö standardin esittämää menetelmää vai jotain muuta on kaikille yhteistä, että kyseessä on prosessi. Sarja tiettyjä toimenpiteitä, jotka tuottavat määritellyn lopputuloksen. Tyypillisesti prosessi alkaa ongelman tai oireen havaitsemisesta, etenee tämän jälkeen syiden tunnistamiseen ja tämän jälkeen joko syyn poistamiseen tai syiden ja oireen välisen ketjun katkaisemiseen.

Oireet ➜ Syyt ➜ Ratkaisu

Eräänlaisena vähimmäisvaatimuksena ”ongelmanratkaisu”-tyyppiselle juurisyyanalyysille voidaankin pitää, että havaitun ongelman syyt selvitetään ja ongelmasta päästään eroon, eli tilanne palautuu ns. normaalille tasolle. Tässä muodossaan juurisyyanalyysi on vahvasti reaktiivinen prosessi, eli toimitaan sen jälkeen, kun jotain on tapahtunut.

Yllä kuvattuun juurisyyanalyysiin monesti kuuluu (ainakin pitäisi kuulua), ongelman aiheuttaneen syyn / syiden uudelleenesiintymisen estäminen, eli varmistus siitä, ettei sama ongelma ilmene uudestaan. Tässä tilanteessa ongelmanratkaisukin alkaa muuttua reaktiivisesta tekemisestä proaktiiviseen, eli tulevaisuuteen kohdistuvan tekemisen suuntaan.

Toinen juurisyyanalyysin käyttötapaus liittyy tilanteeseen, jossa nykyinen toiminnan taso ei vastaa haluttua, eli on tarve parantaa toimintaa. Nykyinen toimintatapa on liian hidas, tuottaa liikaa virheitä, maksaa liikaa, kauppa ei käy tarpeeksi jne. Tämän tyyppiseen tarpeeseen tehty juurisyyanalyysi on luonteeltaan proaktiivista, mennyt on mennyttä, kysymys on miten vaikuttaa tulevaan?

Näiden kahden juurisyyanalyysityypin välinen ero saattaa vaikuttaa pelkästään sananhelinältä, mitä väliä sillä on, juurisyy mikä juurisyy. 

Työkalutasolla molemmissa tilanteissa käytetään osin samoja työkaluja, mutta tarvittavat menetelmät ja varsinkin tarvittava ajattelu ovat erilaisia. Ongelmanratkaisutilanteessa jokin tai jotkin jo tapahtuneet asiat ovat aiheuttaneet havaitsemamme ongelman. Tämä tarkoittaa, että ratkaisu on (ainakin teoriassa) löydettävissä tutkimalla jo tapahtuneita asioita.

Parantaminen kohdistuu tulevaisuuteen ja tulevaisuus ei ole vielä tapahtunut eikä sitä voi tutkia (en aliarvioi tulevaisuudentutkimusta tieteenalana ja siinäkin havainnointi kohdistuu menneeseen ja nykyhetkeen, tavoitteena kertoa tulevaisuuden mahdollisuuksista ja niiden todennäköisyyksistä). Toki mennyttä voidaan tutkia myös parantamisen näkökulmasta, mutta tulokset parhaimmillaankin antavat vain viitteitä juurisyistä. 

Parantaminen eli tulevaisuuteen vaikuttaminen vaatii ideoita mahdollisista juurisyistä ja tämän jälkeen näiden ideoitujen syyehdokkaisen testaamisen. 

Paluu alkuun

Jos palataan alussa mainittuun Cynefin viitekehykseen ja järjestäytyneeseen systeemiin, tutkitaan tilannetta eri juurisyyanalyysin käyttötapausten kautta.

Huomionarvoista on toki se, että selkeät systeemit ovat harvinaisuus, jotta systeemi saadaan yksinkertaistettua tälle tasolle, on asiaan pitänyt panostaa huomattavasti aikaa, resursseja ja monesti rahaakin. Älä siis oleta systeemisi olevan selkeä ja sorru tämän takia liian helppoihin ratkaisuihin.

Yhteenveto

Sillä millaisessa ympäristössä toimitaan ja mikä on tavoitteemme, on merkitystä, ja näiden molempien tulee vaikuttaa menetelmän valintaan. Joissain tilanteissa juurisyy saattaa olla itsestään selvä, mutta tämä on harvinaista. Useimmin tarvitaan tehokkaita menetelmiä juurisyyn löytämiseksi ja nämä menetelmät eroavat toisistaan, riippuen siitä olemmeko ratkaisemassa ongelmaa, vai parantamassa.

Ongelmanratkaisutekniikat

Johdatus juurisyyanalyysiin (RCA)

Lähteet:

1. Cynefin weaving sense-making into the fabric of our world, Dave Snowden & Friends, Cognitive Edge Pte Ltd, 2021
2. https://asq.org/quality-resources/root-cause-analysis (vierailtu 28.3.2023)
3. https://asq.org/quality-resources/quality-glossary/r (vierailtu 28.3.2023)
4. SFS-EN 62740:2015

Liity postituslistalle

Haluatko samankaltaisia artikkeleita tuoreena suoraan sähköpostiisi? Paina tästä ja liity postituslistalle!

Tilaa artikkelit sähköpostiisi