Inhimilliset virheet ja ongelmanratkaisu

Inhimilliset virheet ja ongelmanratkaisu

Inhimillinen virhe on hyvin yleinen virhe niin teollisuudessa kuin palveluissakin. Inhimillistä virhettä ei voida merkittävästi vähentää tai poistaa pyytämällä työntekijää olemaan huolellinen. Tämä yksinkertainen korjaustoimenpide ei vain toimi. Emme voi nimetä inhimilliselle virheelle muuta juurisyytä kuin ihminen – vai voimmeko? 

Sen sijaan, että keskityttäisiin syyttämään työntekijöitä virheistä, on tärkeämpää analysoida ja korjata taustalla olevia syitä, kuten työympäristön ja prosessien puutteita – parantaa systeemiä. Työntekijöiden työtä voidaan helpottaa parantamalla työympäristöä ja selkeyttämällä ohjeita. Työtehtävien, työkalujen ja -laitteiden, työtilojen ja työympäristöjen suunnittelu on keskeinen tekijä inhimillisten virheiden esiintymisen minimoinnissa. Puutteet asiakirjojen kehittämisessä, organisoinnissa, hallinnassa, tarkastelussa ja esittämisessä voivat vaikuttaa merkittävästi niitä käyttävien ihmisten käyttäytymiseen ja suorituskykyyn. Myös koordinointi ja viestintä ovat keskeisiä asioita, jotta kriittinen tieto siirtyy organisaatioissa sitä tarvitseville henkilöille ja on erityisen tärkeää vuorojen vaihto- ja työlupajärjestelmissä.

Työpaikoilla tulisi luoda kulttuuri, jossa läheltä piti -tilanteista ja virheistä kerrotaan avoimesti, jotta niistä voidaan oppia ja kehittää toimintaa. Virheiden piilottelu ei mahdollista systeemin kehittämistä.Jos turvallisuutta ei priorisoida osana organisaatiokulttuuria, vaarallista käyttäytymistä esiintyy todennäköisemmin. Laatuun pätee sama päättelyperiaate: jos laatua ei aseteta esimerkiksi tuotantotavoitteiden edelle, syntyy oikomisia. Automaation lisääminen ja prosessien yksinkertaistaminen voi vähentää virheiden mahdollisuutta ja parantaa turvallisuutta. Myös se, miten organisaatio hallitsee muutoksia ja muutosprosesseja, on keskeinen inhimillinen tekijä. Saadaanko muutokset vietyä läpi niin, että toiminta kehittyy ja henkilöstö sitoutuu uuteen toimintamalliin?

Usein se, että yritetään tehdä enemmän vähemmällä johtaa väistämättä moniajoon, multitaskaukseen, ja muihin virhealttiisiin tilanteisiin ja voi asettaa ihmiset inhimillisten epäonnistumisten partaalle. Aika on rajallista ja sen puute voi johtaa puutteellisiin toimiin, asetusvaiheiden ohittamiseen, riittämättömään koulutukseen, riittämättömään huoltoon ja erilaisiin oikaisuihin standardista menettelytavasta. Kuinka työn ja henkilöstön määrä saataisi optimiksi niin, että toiminta on tehokasta ja nopeaa? Siinäpä dilemma, johon saattaisi löytyä ratkaisuja prosessien lainalaisuuksien ymmärtämisestä. 

Ymmärrettävästi pätevyys tehdä työtä on myös yksi keskeinen asia inhimillisten virheiden ennaltaehkäisyssä. Pätevyys tarkoittaa kykyä täyttää roolivastuut ja toimia johdonmukaisesti tietyn standardin mukaisesti. Osaamisstandardin täyttäminen edellyttää koulutusta ja tarvittavien tietojen, taitojen ja asenteiden kehittämistä. 

Pitää myös muistaa, että väsymys ja vuorotyö voivat heikentää ihmisten suorituskykyä. Suorituskyky heikkenee, kun ihminen on väsynyt. Tämä voi johtua huonosta unenlaadusta, riittämättömästä unesta tai liiallisesta hereillä olosta. Huono suunnittelu tai vuorojen hallinta ja muut tekijät voivat johtaa väsymykseen.

Meillä on paljon mahdollisia syntymekanismeja inhimillisille virheille. Ongelmanratkaisun näkökulmasta inhimillinen virhe on usein oire jostain taustalla olevasta syystä, kuten puutteellisista prosesseista, huonoista ohjeista tai järjestelmässä olevista puutteista. Ratkaisu ei ole vain pyytää ihmisiä olemaan huolellisempia, vaan puuttua juurisyihin systemaattisella ongelmanratkaisulla, jotta virheet eivät toistuisi. 

Mitä on ongelmanratkaisu? 

Tunnetusti ongelmanratkaisu viittaa systemaattiseen prosessiin, jolla pyritään tunnistamaan, analysoimaan ja poistamaan virheitä, poikkeamia tai ei-toivottuja ilmiöitä tuotannossa, palveluissa tai prosesseissa. Juurisyyanalyysi (Root Cause Analysis, RCA) on ongelmanratkaisumenetelmä, jolla tunnistetaan tapahtumien, kuten tapaturmien tai häiriöiden, perimmäiset syyt pinnan alla piilevien oireiden sijaan. Analyysin tavoitteena on estää ongelmien ja poikkeamien toistuminen keskittymällä ja korjaamalla todelliset syyt. Analyysiin on olemassa useita menetelmiä, kuten: 

• 5 Miksi (5 Whys) – juurisyyn selvittäminen
• Ishikawa-kaavio (Fishbone) – syy-seuraus-analyysi
• 8D (Eight Disciplines) – systemaattinen ongelmanratkaisuprosessi
• FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) – riskien arviointi
• Pareto-analyysi – tärkeimpien ongelmien tunnistaminen
• SPC (Statistical Process Control) – tilastollinen prosessinseuranta, erityssyy vai satunnaissyyvaihtelun tunnistaminen
• Juurisyyanalyysi RCA (Root Cause Analysis)
• Lean Six Sigma – suorituskyvyn parantaminen 

Perusperiaatteena juurisyyanalyysissä on hyvä muistaa, että suorituskyvyn parannustoimet ovat aina parempia ja tehokkaampia, kuin tilanteet, joissa käsitellään ja analysoidaan ongelman oireita (symptom) ja tehdään suoria oireen korjauksia. 

Jotta juurisyyanalyysi (RCA) olisi tehokas, on edettävä systemaattisesti, vedettävä johtopäätökset ja syyt perustuen dokumentoituihin todisteisiin pohjautuen. On oltava joku päätöskriteeri, jolla satunnaiset ei vaikuttavat tekijät erotellaan vaikuttavista kausaalitekijöistä. On hyvä myös tiedostaa, että tavallisesti on enemmän kuin yksi juurisyy ongelmaan (arvio 3,6 kpl). Jotta analyysi olisi tehokas, sen on perustuttava vahvistettuun kaikkien tuntemaan kausaaliseen suhteeseen juurisyyn ja määritellyn ongelman välillä.

Juurisyiden analysointitekniikoiden onnistuminen riippuu vakiintuneista periaatteista, kuten 1) asianmukaisesta dokumentaatiosta, 2) edullisimpien ratkaisujen löytämisestä, 3) useamman kuin yhden perimmäisen syyn tunnistamisesta, jos se on olemassa, 4) tapahtumien ja vikojen määrittelystä oikein ja 5) aikajanan määrittämisestä. Näiden periaatteiden vahvistamisen jälkeen voidaan noudattaa vaiheittaista lähestymistapaa juurisyyanalyysin (RCA) suorittamiseksi tehokkaasti. 

Seuraavassa on esitelty lyhyesti vaiheet, joita voidaan käyttää RCA-prosessin toteuttamiseen. Nämä ovat yleisiä sääntöjä, joita tulee mukauttaa oman alasi ja ongelman mukaan. 

1. Kuvaa ja dokumentoi koko tapahtuma asiallisesti.
2. Kerää todisteet tapahtuman kuvauksen tueksi.
3. Luokittele todisteesi oikeaan aikajanaan, jolloin tapahtumat tapahtuivat ja päättyy lopulliseen epäonnistumiseen/virheeseen.
4. Tunnista syyt kysymällä ”miksi” jokaisessa vaiheessa. Muista 5 miksi -menetelmä.
5. Erottele juurisyyehdokkaat jokaisessa vaiheessa, joka vaikutti tapahtumaan jollakin tavalla satunnaisista syistä ilman, että sillä on välitöntä vaikutusta lopulliseen vikaan tai haittavaikutukseen. Huom! Vaikea, vaikea kohta. Juurisyyn (RC) tarkennettu määritelmä sulkee pois osan satunnaisia tekijöitä ja lopulliset RC ehdokkaat testataan syy-seurausefektien avulla – vaikuttaako ehdokasjuurisyy virheeseen tai haittavaikutukseen. Testausmahdollisuuksia on lukuisia, yleensä koe/testi (DOE, PDCA)
6. Tunnista kaikki mahdolliset ennaltaehkäisevät toimenpiteet ja laita ne järjestykseen yksinkertaisin ja kustannustehokkain toimenpide päällimmäisenä.
7. Luokittele näitä korjaavia toimenpiteitä tarkemmin tunnistamalla ne, joilla on ryhmän yksimielisyys ja joilla on todennäköisesti paras mahdollinen kyky ehkäistä ongelma tulevaisuudessa aiheuttamatta muita häiriöitä.
8. Etsi muita menetelmiä, jotka ovat välttämättömiä juurisyiden löytämiseksi, riippuen ongelmasi ja alasi monimutkaisuudesta. 
9. Käytä näitä korjaavia toimenpiteitä varmistaaksesi tulevaisuuden ennaltaehkäisy ja turvallisuus.

Onko meillä yhteiskunnassa laadussa ongelmia? Näin voisi päätellä, kun juurisyy-sanasta on tullut uudissana ja yleistyy voimakkaasti arkikielessä. Siitä puhe, mistä puute!

Juurisyyanalyysi (RCA) on yksi keskisimmistä laatujohtamisen ja laatutekniikan osaamisalueista. Yksikään organisaatio ei voi välttää virheitä, vikoja, häiriötä. Millä nimellä niitä sitten kutsutaankin.  Jos ongelmia ei olisi, ei myöskään olisi laatujohtamista, laadunhallintajärjestelmiä ja tekniikoita. Mutta haittoja, vikoja, virheitä on!

Mitä paremmin ongelmaratkaisumenetelmät koulutetaan, tunnetaan ja niitä osataan käyttää, sitä paremmin organisaatiot, ihmiset prosessit ja laitteet toimivat. Niiden suorituskyky kasvaa ja riskienhallinta paranee. Tiedätkö, mitä menetelmää käytetään minkäkin tyyppiseen ongelmanratkaisuun ja juurisyyanalyysiin? Tunnetko menetelmät, osaatko soveltaa niitä? Me tunnemme ja autamme niiden kouluttamisessa organisaatioosi ja niiden soveltamisessa!

Lähteet:

1. Jose Rodriguez-Perez: Human Error Reduction in Manufacturing, Second edition 2023
2. Artikkeli: Inhimillinen virhe ja sen ehkäiseminen, 2024